1. DATOS PERSONALES
| APELLIDOS | |||||
|
|
|||||
| NOMBRE | |||||
|
|
|||||
| CENTRO DE TRABAJO | LOCALIDAD | ANTIGÚEDAD | TELEFONO | ||
|
|
|
|
|
||
| DIRECCIÓN PARTICULAR | COD. POSTAL | CIUDAD | |||
|
|
|
|
|||
| DNI | FECHA NACIM: | TFNO. PARTICULAR | |||
|
|
|
|
|
||
2. MIEMBROS DE LA SOCIEDAD QUE AVALAN AL SOLICITANTE
| NOMBRE Y APELLIDOS | FIRMA |
|
|
|
| NOMBRE Y APELLIDOS | FIRMA |
|
|
|
3. DATOS BANCARIOS
Para la Secretaría de SOMAPA:
|
Banco o Caja de Ahorros |
|
|
IBAN |
|||||||||||||||||||||||
|
Agencia |
||
|
|
||
| Dirección | C.P. | Población |
|
|
|
|
| Titual de la cuenta | D.N.I. | |
|
|
|
|
Ruego a ustedes se sirvan tomar nota hasta nuevo aviso de adeudar en mi cuenta en esta entidad el recibo que anualmente a mi nombre les sea presentado para su cobro por la SOCIEDAD MÉDICA ANDALUZA DE ADICCIONES Y PATOLOGÍAS ASOCIADAS
Atte en _________________________ a _____ de ___________________ de _________
Fdo: ____________________________________________________________________